(Mgr. Blanka Černá)

Úvodem

Ramenní kloub člověka prošel velmi bouřlivým vývojem, který se netýká pouze morfologického uspořádání kloubu. Ke zcela zásadní změně došlo v oblasti neuromotorického řízení – od řízení funkce opěrné a lokomoční k řízení funkce mnohem složitější, diferencovanější a také fragilnější – k zajištění maximálně dynamické a přitom spolehlivé základny pro manipulační funkci ruky ve volném prostoru. Tato funkční dynamická centrace a stabilizace ramenního kloubu musí být pro každou fázi pohybových úkolů zabezpečena co nejoptimálněji.

Z ontogenetického hlediska se završuje vývoj centrace ramene spojené s manipulační funkcí ruky až s vyzráváním dlouhých myelinizovaných drah. Jakožto vývojově mladý, je tento typ centrace ramenního kloubu fragilní a tedy snadno narušitelný. Musí být totiž zabezpečeny dva protichůdné úkoly – co největší volnost na straně jedné a dobrá funkční stabilita a centrace na straně druhé. Průběžná funkční centrace, co nejvíce odpovídající momentálnímu i předpokládanému rozložení momentů sil, je klíčová pro udržení funkčnosti nejen horní končetiny, ale i horní časti trupu, krčního úseku atp.
 

* Syndrom bolestivého ramene

 Syndrom bolestivého ramene je definován bolestivostí v oblasti ramene a současně klinicky potvrzeným omezením hybnosti. Tento syndrom v sobě zahrnuje postižení jedné nebo více měkkých struktur ramenního kloubu: svalů, šlach, burz, vazů, kloubního pouzdra nebo glenoideálního labra, které nemá přímý vztah k traumatu ramene.

Etiologie syndromu bolestivého ramene je následující:
a) 65% tvoří poruchy svalstva rotátorové manžety, které mohou být zánětlivé nebo degenerativní. (Pozn.: Mm supraspinatus, infraspinatus, teres minor a subscapularis tvoří tzv. manžetu zevních rotátorů, která chrání a zpevňuje ramenní kloub a nastavuje polohu hlavice humeru v glenoideální jamce, participuje tím na tzv. centraci kloubu a podílí se i na vzpřímeném držení těla. Manžeta zevních rotátorů patří do skupiny krátkých periartikulárních svalů nastavujících polohu hlavice v kloubu) (19).
b) 11% tvoří kapsulitida v ramenním kloubu,
c) 10% je způsobeno  tzv. akromioklavikulární patologií, zahrnující primární poruchy akromioklavikulárního kloubu a jimi způsobené sekundární změny,
d) 5% obtíží vychází z krční páteře – tzv. vertebrogenní obtíže při funkčních nebo organických změnách,
e) 9% tvoří  jiné příčiny (1).

Nejčastěji onemocnění vzniká akutním či chronickým přetížením ramenního kloubu, často opakovanou mikrotraumatizací, výše uvedené, rotátorové manžety v oblasti šlachy m.supraspinatus. Přispívá k tomu mechanické dráždění šlachy mezi hrbolem pažní kosti a nadpažkem lopatky při upažení končetiny nebo při elevaci paže blížící se a přesahující 90°. Toto označujeme jako tzv. subakromiální impingement syndrom. Fyziologicky činí distance mezi tuberositas maior a spodní plochou akromia kolem 6 – 7 mm, přičemž tloušťka rotátorové manžety sama obnáší kolem 6 mm, z čehož vyplývá, že i za normálních okolností bývá tento prostor poměrně těsný (23). Často je zánětlivě změněn i tíhový váček, a pak vzniká subakromiální bursitida (2, 4). Subakromiální burzitida může být i výrazem obrany organismu proti mechanické iritaci oblasti svalového úponu (23).

Další chronické těžké stavy mohou vést až k reflexní fibrózní kontraktuře kloubního pouzdra s následným vznikem až tzv.syndromu zmrzlého ramene (2, 4).

Pojem subakromiální impingement syndrom zavedl v roce 1972 Neer na základě studia anatomických a biomechanických podkladů. Upozornil, že většina aktivit paží je prováděna právě v rovině před ramenem. Kritická oblast pro možné poškození šlach rotátorové manžety je pak, dle Neera, lokalizována na výše uvedenou šlachu m.supraspinatus a může zahrnovat i šlachu dlouhé hlavy bicepsu (Pozn.:šlacha dlouhé hlavy bicepsu je některými autory rovněž zařazována do svalů rotátorové manžety). Postižení je často zvýrazněno tím, že v oblasti uskřinují je nejmenší prokrvení šlachy m.supraspinatus, a proto jsou i reparativní procesy zde zpomalené.

Neer dále upřesnil, že impingement je vyvolán kompresí (narážením nebo třením), iritací subakromiální burzy a těchto šlach proti přednímu okraji a spodní ploše přední třetiny akromia, lig.coracoakromiale a event.spodní ploše akromioklavikulárního kloubu. Prostor, kde k impingementu dochází, označil Neer jako tzv.„supraspinatus outlet“. Podle některých autorů zúžení tohoto prostoru často vzniká na podkladě prominujícího akromioklavikulárního skloubení, jak na podkladě artrózy nebo synovitidy akromioklavikulárního skloubení (3, 4).
 
Podle klinických a RTG-nálezů je popsán vývoj změn v subakromiálním prostoru a tedy i impingement syndrom rozdělen do 3 stadií:
Stadium I: edém a hemoragie, postihující obvykle pacienty mladé do 25 let, změny jsou reverzibilní a odpovídají na konzervativní terapii. Bolesti se objevují jen při pohybové aktivitě v ramenním kloubu.
Stadium II.: fibróza, tendinitida a mikroruptury v rotátorové manžetě. Postihuje pacienty starší (25 – 40 let). Bolesti se dostavují při aktivitě ramenního kloubu a téměř vždy je omezená jeho pohyblivost. Konzervativní terapie je již někdy bez efektu.
Stadium III.: je charakterizované parciální nebo kompletní lézí šlachy m.supraspinatus (rotátorové manžety), event.šlachy dlouhé hlavy bicepsu a kostními změnami (osteofyty, skleróza, cysty) lokalizovanými v přední části akromia, event. i velkém hrbolu a akromioklavikulárním skloubení, tzv. „hanging spurs“. Pacienti jsou většinou starší 40 let. Bolesti vznikají jak při aktivitě v ramenním kloubu, tak i v klidu,v noci.
Rozdělení do 3 stadií a tedy i pochopení této progresivní povahy impingement syndromu je důležité při stanovení indikací k operační léčbě (3, 5).Toto klasické, výše uvedené, dělení do 3 stadií postihuje vývoj tzv. primárního impingement syndromu (5).

Nové studie biomechaniky ramene nejen u sportovců, EMG studie a zejména pak rozvoj artroskopie vedly k daleko lepšímu pochopení etiologických faktorů, zpřesnění stávajících a vyčlenění nových diagnostických jednotek (3). Jsou faktory, které způsobují změny vedoucí k následnému, tzv.sekundárnímu impingement syndromu.

Změny, které ovlivňují průběh impingement syndromu lze rozdělit na strukturální a funkční. Mezi strukturální změny patří např.: vrozené, degenerativní a posttraumatické změny postihující akromioklavikulární skloubení, abnormální tvar akromionu tzv. „hooked acromion“, chronické dráždění subakromiální burzy atd.
Hlavní funkční příčinou impingementu (se strukturálními následky) je špatně funkčně zacentrovaná hlavice humeru a poškození struktur rotátorové manžety v důsledku kompresivních a střižných sil hlavice humeru (tuberculum majus) proti přední části akromionu a korakoacromiálního oblouku. Funkční změny, které dále ovlivňují impingement syndrom jsou např.: omezení scapulothorakálního rytmu, oslabení rotátorové manžety při radikulopatii, hypermobilita a nebo laxicita v glenohumerálním skloubení (5).

Na základě výše uvedeného se tedy vyčleňují nové diagnostické jednotky, patřící obecně do syndromu bolestivého ramene, jako: sekundární impingement při instabilitě, sekundární impingemnt při zkrácení zadního glenohumerálního pouzdra a svalové dysbalanci, vnitřní posterosuperiorní glenoidální impingement a léze bicipitolabrálního komplexu, tzv. SLAP léze (3).

Neer považoval za součást impingement syndromu tendinitidy a ruptury šlachy dlouhé hlavy bicepsu. Rockwood souhlasí s Neerem, že postižení šlachy dlouhé hlavy bicepsu se vyskytují vzácně izolovaně. Většinou jsou součástí impingement syndromu a léze rotátorové manžety. Primárním depresorem hlavice pažní kosti je m.supraspinatus. Při ruptuře šlachy m.supraspinatus jeho funkci supluje šlacha dlouhé hlavy bicepsu (sekundární depresor). Zvýšená zátěž může vést k její hypertrofii popřípadě dalšímu poškození (3).
Neer zároveň upozornil, že výskyt impingement syndromu je ovlivněn tvarem a sklonem akromia.Na základě anatomické studie existuje rozdělení akromionu podle tvaru v sagitální rovině do 3 typů: typ I – plochý, typ II – klenutý, typ III – hákovitý. Dle studií z roku 1985 byla vyslovena hypotéza, že tvar akromionu je v přímé korelaci s výskytem ruptur rotátorové manžety. Častější výskyt ruptur rotátorové manžety byl pozorován u typu II a zejména III. Téměř 70% ruptur bylo zjištěno u ramen s akromionem typu III. Veškeré nálezy byly potvrzeny v klinických studiích (3).

            Zuckerman v roce 1992 ve studii na kadaverech zjistil u ramen s lézí rotátorové manžety více horizontální sklon akromia. Domnívá se, že stenóza subakromiálního prostoru daná sklonem akromia může hrát významnou roli při vzniku ruptur rotátorové manžety, a že za tvorbu osteofytů je zodpovědný zvýšený tlak na spodní plochu předního okraje akromia. Barthel (1995) nepovažuje změny ve tvaru akromia za anatomické variace, ale za následek sekundárních změn. Podle Neerovy koncepce a názoru jejích zastánců jsou pro vznik ruptur šlach rotátorové manžety rozhodující vnější faktory jako mechanické zúžení subakromiálního prostoru tvarem sklonem akromia, osteofyty akromia a akromioklavikulárního skloubení. Jiná skupina autorů nesouhlasí s Neerovou koncepcí a za hlavní příčinu ruptur šlach rotátorové manžety považují faktory vnitřní, degenerativní změny v hypovaskulární zóně šlach rotátorové manžety, zejména v úponové části šlachy m.supraspinatus. Ke vzniku degenerativních změn přispívá opakované přetížení, snížené cévní zásobení a také věk pacienta (3).

 V roce 1990 Snyder popsal léze bicipitolabrálního komplexu, který obsahuje úpon šlachy dlouhé hlavy bicepsu, jako tzv. SLAP léze (Superior Labral Anterior Posterior). Nejčastějším mechanismem vzniku je prudká komprese glenohumerálního kloubu (pád na předpaženou horní končetinu) nebo prudká trakce (např. zvedání těžkého předmětu). Diagnostika bez artroskopie je obtížná. Podle biomechanických studií mohou být SLAP léze příčinou zhoršení glenohumerální stability, neboť šlacha dlouhé hlavy bicepsu snižuje napětí dolního glenohumerálního vazu, a tak se podílí na přední glenohumerální stabilizaci.
K impingementu může docházet i uvnitř glenohumerálního skloubení. Označuje se jako vnitřní glenoideální impingement. Vzniká narážením velkého hrbolu a přilehlé části rotátorové manžety proti zadnímu hornímu okraji glenoideální jamky. Typicky je mladší věk pacientů, sporty spojené s vrhy a švihy paží nad horizontálou. Bolest je lokalizována v zadní části glenohumerálního kloubu s maximem při zevní rotaci paže v 90° abdukci a horizontální extenzi. Při tomto pohybu se velký hrbol pohybuje dozadu (primárním statickým stabilizátorem je dolní glenohumerální vaz, dynamickým m.subscapularis), dochází k opakované mikrotraumatizaci (distenzi) předního pouzdra a tedy ke zvýšení kontaktu mezi rotátorovou manžetou a posterosuperiorním okrajem labra. Zvětšuje se tak přední translace hlavice pažní kosti a může dojít až k přední subluxaci (3).
 

PŘÍČINY BOLESTÍ RAMEN U SPORTOVCŮ - se zaměřením na volejbal

DIAGNOSTIKA

 Ke stanovení správné diagnózy, u syndromů bolestivého ramene, je důležitá pečlivá anamnéza a klinické vyšetření, přičemž musíme mít na paměti, že u sportujících pacientů mladších 35 let se setkáváme nejčastěji se sekundárním impingementem a problémy souvisejícími se svalovou dysbalancí a instabilitou, u pacientů starších 35 let s klasickým impingement syndromem a rupturami rotátorové manžety.

Zajímáme se o druh sportu, stupeň aktivity, závislost bolesti na typu aktivity, závislost bolesti na jiných faktorech (teplo, bolesti v noci..), charakter, lokalizaci a případné vyzařování bolesti. Subjektivně se nejčastěji objevuje přetrvávající bolest na přední ploše ramenního kloubu při elevaci horní končetiny nad úroveň ramena, tzv.“overhead aktivity“. Bolesti se postupně zvětšují, dostavují se i noční bolesti, zejména při lehu na postižené končetině. V pokročilém stadiu je bolestivá jakákoliv elevace ve flexi (např.při čištění zubů nebo česání) (3, 5).
Dále si všímáme svalové atrofie, postavení lopatky a ramene. Palpací se snažíme určit místo maximální bolestivosti (přední okraj akromia a velký hrbol – primární impingement, AC kloub – artróza, špička processus coracoideus – subakromiální impingement, bicipitální žlábek – tendinitida šlachy bicepsu, přední okraj glenoideální jamky – instabilita, zadní okraj glenoideální jamky – vnitřní impingement). Pečlivě vyšetříme rozsah pasivní i aktivní hybnosti a vždy srovnáme s druhou stranou. Omezení vnitřní rotace u sportovců svědčí pro zkrácené kloubní pouzdro. U volejbalistů se často setkáváme se zvětšenou zevní a zmenšenou vnitřní rotací na dominantní končetině. Dále sledujeme scapulothorakální rytmus, postavení lopatky atp (1, 2, 3).
Provádíme funkční testy svalů rotátorové manžety, eventuelně dalších (m.biceps, m.deltoideus a dalších periskapulárních svalů) (3).

Test na m.supraspinatus (tzv. „empty can“ test) umožňuje stanovení patologie šlachy m.supraspinatus. Pacient sedí, vyšetřující stojí proti nemocnému a provede abdukci paže do 90°. Postupně přejde do 30° flexe a nakonec vnitřně rotuje paži tak, aby palec směřoval k podlaze. V této poloze vyšetřující položí ruku zhora přes loket pacienta a klade odpor proti pohybu paže směrem nahoru. Jestliže pacient udává při zmíněném manévru bolest, vyslovuje se podezření na patologii šlachy m.supraspinatus (8, 9).

Dále je vhodné vyšetřit stabilitu glenohumerálního kloubu. K posouzení přední a zadní translace slouží přední a zadní zásuvkový test. Klasický apprehension test je pozitivní u pacientů s recidivující posttraumatickou luxací. Test vyvolá u pacienta pocit nejistoty a strach z luxace spíše než bolest (3). Apprehension test (test obavy z přední luxace) testujeme v poloze vleže na zádech. Jednou rukou uchopíme distální část předloktí a druhou rukou podložíme proximální část paže pacienta. Loket je flektovaný do 90°. Opatrně a velmi pomalu navodíme abdukci a potom zevní rotaci v ramenním kloubu (8). Vyvolá-li test spíše bolest než strach z luxace a je-li bolest lokalizována ventrálně, svědčí pro glenohumerální subluxaci a sekundární impingement. Je-li bolest lokalizována dorzálně, může svědčit pro vnitřní glenoideální posterosuperiorní impingement.
Vyšetření stability musí obsahovat i vyšetření generalizované vazivové laxicity. Nejužívanější test je test palec/předloktí. Je-li vzdálenost abdukovaného palce při flexi zápěstí od volární plochy předloktí menší než 4 cm, je test pozitivní. U osob s generalizovanou vazivovou laxicitou se častěji setkáváme s multidirekcionální instabilitou (3, 5, 8).

Speciální testy na impingement syndrom mohou být pozitivní u primárního i sekundárního impingementu. Mohou být ale pozitivní i u SLAP lézí.

Princip testů spočívá v symptomatické kompresi subakromiální burzy a šlach rotátorové manžety mezi hlavici pažní kosti a předním okrajem akromia a lig.coracoakromiale. Neer popsal impingement příznak (sign) a impingement test. Při impingement příznaku vyvoláme bolest pasivní elevací paže s fixací lopatky proti rotaci. Impingement test vyjadřuje výrazné zmenšení nebo vymizení bolesti po aplikaci lokálního anestetika do přední části subakromiálního prostoru.

             Z patogeneze impingementu pramení paradoxní klinická symptomatika – příznaky často mizí za dvou zdánlivě protichůdných situací : při trakci spojené s depresí hlavice a při centraci hlavice spojené s kompresí  (resp. aproximací) glenohumerálního kloubu.

Typickým příznakem, při impingement syndromu, je bolestivý oblouk („painful arc), při abdukci paže v rozsahu 60° - 120°, kdy se provokuje bolest pod předním okrajem akromia. Při abdukci proti odporu je bolest intenzivnější. Bolest typicky mizí v momentě, kdy vyšetřující uchopí pacientovu paži a ten relaxuje svalstvo a nechá horní končetinu uvolněnou (23). Další impingement testy jsou test podle Jobe, Drop Arm Test atp… Test dle Jobe vyvolává bolest vynucenou vnitřní rotací paže při 90°abdukci v rameni a 90° flexi v lokti.

Izolované postižení šlachy dlouhé hlavy bicepsu je vzácné. Nejznámější je Yergasonův test – supinace předloktí proti odporu v 90° flexi loketního kloubu. Speedův nebo palm-up test spočívá v elevaci nebo abdukci paže s loketním kloubem extenzi a supinovaném předloktím proti odporu. Vyvolávají-li testy bolest v bicipitálním žlábku, jsou pozitivní (1, 2, 3, 5, 8, 9).
 

ZOBRAZOVACÍ METODY V DIAGNOSTICE

 Veškerá pomocná doplňková vyšetření mohou poskytnou doplňující informace k upřesnění diagnózy. Nenahradí však pečlivou anamnézu a klinické vyšetření.

RTG vyšetření ramena vyloučí možné úrazové změny nebo určí stupeň degenerativních změn na ramenním kloubu i na akromioklavikulárním kloubu. Zřetelné mohou být i kalcifikace v postižené šlaše nebo tíhovém váčku (1, 2). Využívají se různé typy projekcí dle nutnosti zobrazení příslušné patologie (3). K ověření stavu měkkých tkání je přínosné ultrazvukové vyšetření. To je zvláště vhodné při diagnostice patologie v oblasti rotátorové manžety a při posouzení instability humeroscapulárního kloubu. Pomocí UZ jsme schopni zachytit poranění šlachy bicepsu, výpotek v kloubu nebo náplň v burze (2, 3, 10, 11).

Zobrazovací metoda, která jasně přispěla ke zlepšení diagnostiky a léčby ramenního kloubu je bezesporu artroskopie. Upřesní typ, lokalizaci a rozsah poškození rotátorové manžety. Je zároveň zdrojem cenných informací o stavu intraartikulárních struktur v glenohumerálním kloubu. Součástí artroskopie glenohumerálního kloubu je zhodnocení jeho stability. Artroskopie subakromiálního prostoru pak objektivizuje stav subakromiální burzy, známky impingementu na spodní ploše akromia a léze na burzální ploše rotátorové manžety.
V současné době rovněž artroskopie představuje nejspolehlivější metodu diagnostiky SLAP lézí a vnitřního impingementu (3, 4, 9, 20).
 

MOŽNOSTI TERAPIE

             Při léčbě zejména chronických bolestí ramen je třeba být velmi trpělivý. Konzervativní léčba má v mnoha případech velmi dobré výsledky, ale trvá často měsíce, než dojde k uspokojivému zlepšení stavu (2). Většinu pacientů s impingement syndromem I. a II. stadia podle Neera lze vyléčit konzervativně. Konzervativní terapie je úspěšná zejména v počátečních stádiích před vznikem reverzibilních změn (3). Konzervativní léčba zahrnuje klid, úpravu pohybových aktivit - u sportovců zejména vyloučení aktivit s paží nad hlavou, nesteroidní antiflogistika, eventuelně rozumnou aplikaci kortikoidů do subakromiálního prostoru (uvádí se maximálně 3-krát), fyzikální terapii a rehabilitaci. Cílem rehabilitace je obecně posílení dynamických stabilizátorů glenohumerálního kloubu, zejména depresorů hlavice pažní kosti a stabilizačního svalstva lopatky (3, 5) – viz.níže.
 
Operační léčba přichází na řadu tehdy, když obtíže pacienta i přes veškerou konzervativní terapii přetrvávají. Operační léčba spočívá v revizi subakromiálního prostoru, rotátorové manžety, její rekonstrukci a zmenšovací plastice příslušné části akromia – tzv. akromioplastice. Subakromiální impingement syndrom a jeho léčbu přední akromioplastikou podrobně popsal Neer v roce 1972. Cílem akromioplastiky podle Neera je rozšíření subakromiálního prostoru vyrovnáním spodní plochy akromia, parciální resekcí lig.coracoacromiale event.resekcí laterální části klíčku. Neer odhadoval, že 95 % ruptur rotátorové manžety je podmíněno impingement syndromem. Akromioplastiku proto považoval za neodmyslitelnou součást rekonstrukce lézí rotátorové manžety (3, 23). Tato dekomprese subakromiálního prostoru podle Neera je obecně uznávanou metodou léčení subakromiálního impingement syndromu při selhání konzervativní terapie.

Dekompresi je možno provést otevřeně nebo artroskopicky. Při otevřené operaci (dle Neera), která se dnes již tolik nevyužívá, je hlavním zdrojem problémů uvolnění m.deltoideus. Tuto nevýhodu eliminuje dekomprese provedená artroskopicky. Artroskopická subakromiální dekomprese (SAD) vyžaduje dostatečnou zkušenost a dobrou orientaci operatéra v subakromiálním prostoru. Ve většině klinických studií se prokazuje výrazné snížení bolesti ramenního kloubu po takto provedené operaci. Výhodou SAD je možnost ošetření všech nitrokloubních patologií v jedné době, zachování úponu deltového svalu, zkrácení rehabilitace a okamžitá možnost RHB, kosmetická přijatelnost výkonu při citlivé indikaci a dostatečném rozsahu resekce akromia. (3, 12).

SAD není indikována u sekundárního impingementu, neřeší příčinu obtíží. Může přinést dočasné zmírnění bolestí, ale neumožní návrat k závodnímu sportu. V případě sekundárního impingementu se doporučuje nejdříve intenzivní RHB (vyloučení přetížení, nesteroidní antiflogistika, fyzikální terapie a LTV) a při trvání obtíží stabilizační operace.

U SLAP léze je podobný postup, začíná se konzervativní terapií. Při přetrvávání obtíží zhodnotíme stabilitu glenohumerálního kloubu a artroskopicky potvrdíme diagnózu SLAP léze. Poté může být indikována resekce uvolněné části labra. U vnitřního impingementu je situace podobná. Podle potřeby se provádí debridement rozvlákněného labra a parciální léze šlach rotátorové manžety. Při výraznější přední instabilitě jsou indikovány stabilizační operace (3).

Komplikace po artroskopické SAD jsou vzácné. Může dojít k poškození nervů a cév při operaci, infekci, pooperační adhezi s omezením hybnosti aj. Další příčinou neúspěchu SAD může být její chybná indikace nebo nedostatečný rozsah akromioplastiky (3, 14).

V případě nálezu poškození šlach rotátorové manžety vždy zvažujeme jejich rekonstrukci, kterou provádíme současně s akromioplastikou. V případě kompletní ruptury rotátorové manžety u aktivních pacientů je vždy indikována rekonstrukce (3).

V minulosti ramennímu kloubu nebyla věnována dostatečná pozornost a pacienti byli operováni s velkým časovým odstupem od začátku potíží, což zvýšilo počet masivních ruptur rotátorové manžety s retrakcí a degenerací svalů. Za optimální se považuje provést operaci u symptomatických ruptur rotátorové manžety po 3-6 měsících od nástupu obtíží a neúspěchu konzervativní léčby.
 

REHABILITACE U BOLESTIVÝCH RAMEN

Impingement syndrom je „samozhoršující se proces“ ve smyslu začarovaného kruhu. Vzniknutý impingement oslabuje svalovou sílu pletence ramenního, zhoršuje centraci hlavy humeru vůči glenoideální jamce, zvyšuje napětí rotátorové manžety a atrofické pochody v ní, dochází k mikrorupturám a rupturám, podráždění burzy, zhrubnutí rotátorové manžety, dochází k neuromuskulární nerovnováze čímž se zpětně impingement zhoršuje. Léčba závisí na stupni poškození a v zásadě se dá říct, že po neúspěšné konzervativní terapii v trvání nejméně 6 měsíců se přistupuje k léčbě operační (5).

Rehabilitační péče po operaci by měla začít ihned, je dlouhodobá a vyžaduje nejméně ½ roku. Redonova drenáž se odstraňuje zhruba druhý pooperační den. Na rameno se zpočátku přikládají ledové obklady a začíná se s pasivním procvičováním, kterou je vhodné doplnit analgeticko-antiflogistickou léčbou v trvání 2 týdnů. Pasivní analytické rozcvičení je vhodné vykonávat, dle některých autorů, v pořadí vis, předpažení, rozpažení a rotace. Následně přecházíme k aktivnímu cvičení, od 3 měsíce začínáme se šetrným posilováním a od 6 měsíce posilujeme rameno i ve vzpažení (3, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18). Vhodné je využít i terapii na neurofyziologickém podkladě.

Obecným cílem RHB je obnovení funkčního rozsahu pohybu v ramenním kloubu, posílení dynamických stabilizátorů glenohumerálního kloubu, posílení depresorů hlavice pažní kosti a zajištění správné funkce lopatky. Rovněž je vhodné protáhnout zkrácené struktury.

Aby byla terapie funkční a efektivní je potřeba respektovat dva základní mechanismy dynamické stabilizace a centrace ramene, které spolu velmi úzce souvisí. Je potřeba dosáhnout dynamické poziční funkce lopatky a zajistit funkční centraci glenohumerálního kloubu. Pro dynamickou centraci a depresi hlavice humeru během pohybového úkolu horní končetiny hrají důležitou roli krátké depresory hlavice humeru. Mezi vlastní krátké depresory hlavice humeru patří m.subscapularis (zejména jeho dolní porce), celý m.teres minor a m.infraspinatus (zejména jeho dolní část). S posunem v porozumění centrace glenohumerálního kloubu souvisí i snaha přejmenovat manžetu rotátorů na manžetu depresorů.

Pro správnou centraci ramenního kloubu je důležitý vztah mezi m.deltoideus a depresory hlavice humeru. Ke snižování subakromiálního prostoru přispívá relativní převaha m.deltoideus nad m.supraspinatus a m. subscapularis. M.supraspinatus generuje při abdukci poměrně výrazný distrakční moment v horizontální rovině, m.subscapularis přispívá k depresi a centraci hlavice humeru, zatímco m.deltoideus působí střižnou silou superiorní translaci hlavice, která vede k redukci subakromiálního prostoru až k subakromiálnímu impingementu. M. supraspinatus patří k často postiženým svalů, ať již v důsledku funkčního útlumu, mikrotraumat, degenerativních změn atp. Impingement pak dále tyto poruchy zhoršuje a vzniká circulus vitiosus.

Nejdůležitější primární depresor hlavice, m. subscapularis není homogenní sval. Centrační role m.subscapularis je minimálně dvoufázová. Včasná fáze zajišťuje precentraci glenohumerálního kloubu před zamýšleným úkolem. Tato aktivita má zřejmě anticipační charakter a ve hře jsou kortikosubkortikální řídící okruhy. Druhá složka je pozdní (např. ve vrcholné fázi nápřahu), depresory již vyvíjejí podstatně vyšší moment síly. Uplatňují se zde patrně mechanismy podvojné reciproční inhibice a smyslem je zabránit impingementu a poškození měkkých tkání v krajní poloze. Klíčové je pak optimální načasování a dávkování akce krátkých depresorů k anticipačnímu vyvážení následné akce dlouhých povrchových svalů.

Důležitý je i funkční vztah m.serratus anterior a dolní porce m.subscapularis, který je nutný pro dynamickou centraci celého ramenního kloubu. Při funkční insuficienci m.serratus anterior dochází při elevaci paže k anterospuperiorní translaci hlavice humeru, která dále zhoršuje impingement spojený se špatnou centrační funkcí m.subscapularis.

Velmi častým jevem se kterým se v praxi můžeme setkat je omezení vnitřní rotace při zkrácení zadního pouzdra ramenního kloubu.

Vhodné je rovněž posílit svaly s klíčovou rolí v decelerační fázi aktivit nad hlavou (zevní rotátory ramenního kloubu, m.biceps brachii, m.latissimus dorsi). Příčinou poškození je převážně excentrické přetížení (kontrakce probíhá současně s elongací svalu), a proto musí být posilování excentrické. Je rovněž vhodné posílit depresory hlavice pažní kosti (m.supraspinatus a m.biceps). Zároveň je třeba odstranit poruchy v postavení lopatky (zevní rotace a odstávání lopatky) a poruchy scapulothorakálního rytmu.

Z hlediska jednotlivých technik RHB je vhodné cílené využití Vojtovy reflexní lokomoce a metody PNF. Jednou z reflexních technik v uzavřeném kinematickém řetězci je pak i, výše popsaná, technika centrace jednotlivých segmentů, která pracuje na základě vývojové kineziologie a aktivně zapojuje dysfunkční svalový systém. Jedná se o aktivní segmentální centraci dle Švejcara. Rovněž prvky kvadrupedální lokomoce dle Čápové s prvky centrace ramenního kloubů a stabilizace lopatek je vhodnou metodou v prevenci i léčbě syndromů bolestivého ramene.

Na co ale nesmíme zapomínat je, že součástí prevence a zároveň doplněk léčby syndromu bolestivých ramen nejen u sportovců, jsou vhodná kompenzační cvičení, strečink před a po sportovní aktivitě, doplňkové posilování, ale i dostatečný odpočinek od sportovních aktivit (7).

Seznam použité literatury: